belotero een deel van mezelf

Contact

Gelieve alle verplichte velden in te vullen

Velden met een * zijn verplicht.
Gelieve de beveiligingszin in te geven in het vak hieronder
Door dit vakje aan te vinken ga ik akkoord met de verwerking van mijn persoonlijke gegevens zoals beschreven in de bijgevoegde Privacyverklaring en Gebruiksvoorwaarden.*
Door dit vakje aan te vinken ga ik ermee akkoord dat mijn persoonlijke gegevens en mijn vraag verstuurd kunnen worden naar behandelende Belotero®-artsen in mijn land zoals beschreven in de bijgevoegde Privacyverklaring en Gebruiksvoorwaarden.*